Introduzione
Il cancro è una malattia causata da diversi fattori e si colloca tra le prime tre cause di morte nel mondo. Un’alta percentuale di queste morti, sono attribuibili a uno stile di vita scorretto. (1).
L’attività fisica è uno dei pilastri fondamentali dello stile di vita sano. Muoversi regolarmente non significa solo migliorare la forma fisica, ma anche aumentare il benessere nel lungo periodo. Questo ruolo diventa ancora più rilevante nelle persone affette da patologie cronico-degenerative o caratterizzate da uno stato infiammatorio persistente, come appunto il cancro (2,3).
Sebbene i progressi nella medicina abbiano prolungato la sopravvivenza globale, i pazienti oncologici presentano spesso un elevato carico sintomatologico (dolore, astenia, anoressia, stipsi, debolezza, dispnea), con significativo impatto psicologico e riduzione della qualità di vita (4).
In questo contesto, l’esercizio fisico rappresenta una strategia che apporta al paziente oncologico nelle fasi cruciali della malattia numerosi benefici, tra cui la riduzione dell’astenia, miglioramento della qualità di vita e della funzione fisica generale.
Perché l’attività fisica è fondamentale nel percorso di cura oncologica?
Una regolare attività fisica nel paziente oncologico contribuisce a migliorare la funzionalità nelle attività quotidiane, riducendole problematiche fisiche che si presentano durante la malattia e i trattamenti, attenua effetti collaterali come la debolezza muscolare, e ha un impatto positivo sul benessere psicologico, riducendo ansia e sintomi depressivi.
Inoltre, favorisce il mantenimento e il miglioramento della massa e della resistenza muscolare, consentendo al paziente di preservare maggiore autonomia e qualità di vita durante e dopo le terapie oncologiche (5).
Oltre ai benefici funzionali e psicologici, l’attività fisica sembra esercitare un impatto rilevante anche sulla sopravvivenza e sulla mortalità. Numerose evidenze scientifiche, associano livelli più elevati di attività fisica ad una riduzione della mortalità nei pazienti affetti da tumore del colon-retto, della mammella e della prostata: in pratica, i pazienti più attivi hanno un rischio minore (circa il 50% in meno) rispetto a quelli sedentari (6).
L’esercizio fisico, inoltre, può ridurre il rischio di ricomparsa della malattia, soprattutto quando i pazienti rispettano al meglio le linee guida sull’attività fisica sia prima della diagnosi (riduzione del 41%) che a due anni dalla stessa (55%) (7).
Oltretutto, un fattore da considerare è che più ci si muove, maggiori sono i benefici, confermando un evidente effetto dose-risposta dell’attività fisica svolta dal paziente oncologico (9).
Tali evidenze, pur derivando principalmente da studi osservazionali, suggeriscono che l’attività fisica può condizionare positivamente l’andamento della malattia.
Come conciliare allenamento e terapie antitumorali?
Ad oggi, accanto ai trattamenti ben noti come chemioterapia e radioterapia, si sono affermate strategie innovative, molto più specifiche quali i farmaci a bersagli molecolari e immunitari che hanno profondamente modificato l’evoluzione del cancro.
In questo contesto, numerosi studi hanno rivolto l’attenzione al ruolo dell’attività fisica e dell’allenamento strutturato come interventi di supporto durante e dopo i trattamenti.
I massimi esperti del settore, come la Società Americana di Oncologia Clinica (ASCO), dopo l’analisi accurata di circa 20 anni di evidenze scientifiche, hanno formulato indicazioni pratiche e raccomandazioni più specifiche.
Le linee guida raccomandano un programma regolare di esercizio aerobico e di resistenza durante il trattamento attivo al fine di preservare la capacità cardiorespiratoria, migliorare la forza e la funzionalità fisica, e ridurre fatica, ansia e depressione.
Sebbene l’esercizio risulti generalmente sicuro, con basso rischio di eventi avversi, diventa fondamentale condividere con il paziente un importante aspetto: la paura di affrontare sforzi fisici in condizioni più vulnerabili, come la malattia (8).
La promozione dell’attività fisica richiede un approccio personalizzato, che tiene conto di sintomi e percezioni individuali del rischio. Poiché ogni persona parte da un diverso livello funzionale, l’attività dovrebbe essere introdotta e aumentata progressivamente, evitando barriere inutili alla pratica del movimento (9).
Che cos’è l’esercizio fisico adattato e chi può prescriverlo?
L’Attività Fisica Adattata (Adapted Physical Activity, APA) è un approccio specialistico delle scienze motorie che vuole rendere l’esercizio accessibile e strutturato per coloro che non possono partecipare efficacemente a programmi standard, in quanti presentano condizioni patologiche o altre situazioni particolari.
Questa disciplina si occupa di adattare l’attività fisica alle caratteristiche di ciascuna persona, cambiando obiettivi, modalità di esecuzione, ambiente e supporto, in modo da garantire sicurezza e favorire la partecipazione durante tutto il percorso clinico.
Nel paziente oncologico, la presenza di astenia, perdita di massa muscolare, tossicità dovuta alle cure o ridotta tolleranza allo sforzo rende poco utile una prescrizione generica dell’esercizio: l’APA dunque assume una forte valenza nel contrastare il decadimento fisico e funzionale dell’individuo (10).
L’esercizio strutturato è associato alla riduzione di atrofia muscolare, astenia e stress emotivo, con evidenze consolidate nei tumori della mammella, del colon-retto e prostata. Rimane invece meno esplorato il suo impatto in quei tumori con un decorso più difficile (11).
Un importante documento pubblicato nel 2019 ha aiutato a chiarire il ruolo della prescrizione dell’esercizio in oncologia, sottolineando che, sebbene l’attività fisica sia generalmente sicura e raccomandata, non esiste un dosaggio universalmente applicabile a tutti i pazienti.
Il valore dell’intervento non risiede nella semplice raccomandazione di “fare esercizio” o “muoversi di più”, ma nella costruzione di un programma adattato e monitorato, capace di implementare benefici funzionali e clinici, fornendo al contempo sicurezza e sostenibilità (12).
Un’evidenza recente e di forte impatto clinico proviene dallo studio CHALLENGE (13), una ricerca che ha valutato l’effetto di un programma strutturato di esercizio fisico iniziato entro 6 mesi dalla fine della chemioterapia in pazienti con carcinoma del colon. Gli scienziati hanno mostrato che il programma di esercizio di 3 anni ha avuto una forte influenza positiva sulla sopravvivenza dei pazienti.
Questa importante evidenza ha portato l’European Society for Medical Oncology (ESMO) ad aggiornare le proprie linee guida cliniche per il carcinoma del colon (14), inserendo l’esercizio fisico strutturato come intervento raccomandato nelle fasi successive a un trattamento come la chemioterapia, quando appropriato e personalizzato alle condizioni del paziente.
Pertanto, una prescrizione mirata e supportata, eseguita da esperti e professionisti del campo clinico, oncologico e sportivo che devono collaborare tra loro può tradursi in vantaggi clinici rilevanti.
Raccomandazioni su durata, frequenza e intensità dell’allenamento
I punti fondamentali nella progettazione di un esercizio per un paziente restano la durata, la frequenza e l’intensità dell’attività. Infatti, diversi studiosi si sono concentrati sulla corretta durata, frequenza e intensità dell’attività fisica nei pazienti oncologici, con l’obiettivo di tradurre le evidenze scientifiche in raccomandazioni (15,16).
Alcune delle linee guida più importanti raccomandano almeno 150 minuti a settimana di attività aerobica di intensità moderata oppure 75 minuti di intensità vigorosa o una combinazione equivalente delle due, associati ad almeno due sessioni settimanali di allenamento contro resistenza.
Tuttavia, in molti casi vengono fornite indicazioni limitate in merito alla durata delle singole sessioni, alle modalità di misurazione dell’intensità e alla progressione del carico nel tempo.
Le linee guida dell’ACSM e dell’ESSA si avvicinano maggiormente ad una prescrizione strutturata, proponendo parametri specifici.
Per quanto riguarda l’allenamento aerobico, viene suggerita:
- frequenza minima di 3 sessioni settimanali della durata di 20-30 minuti ciascuna;
- intensità moderata, corrispondente a sforzo percepito 6-7 della Scala di Borg modificata o compreso tra 60-75% della frequenza cardiaca massima
Accanto alla componente aerobica, le linee guida sottolineano l’importanza dell’allenamento contro resistenza per contrastare la perdita di massa e forza muscolare, prevenire o attenuare la sarcopenia e preservare la funzionalità fisica, raccomandando:
- frequenza minima di 2 sessioni settimanali comprensive di 6-10 esercizi coinvolgenti i principali gruppi muscolari;
- 1-4 serie da 8-15 ripetizioni a intensità moderata, corrispondente ad almeno il 50-60% della ripetizione massimale (1RM), che equivale a un RPE 5–6 sulla scala Borg modificata (sforzo moderato)
Le attività devono essere adattate alle condizioni cliniche e funzionali del singolo paziente.
Le evidenze recenti sottolineano i benefici dell’allenamento contro resistenza nel ridurre gli effetti avversi legati ai trattamenti, come affaticamento, ridotta funzionalità fisica e rischio cardiovascolare.
Sebbene le prescrizioni attuali siano spesso generiche, la letteratura evidenzia l’importanza di personalizzare l’intensità utilizzando strumenti come il Rate of Perceived Exertion (RPE) e le Repetitions in Reserve (RIR). Questi metodi di autoregolazione permettono di modulare il carico in base alla fatica e alla capacità funzionale del paziente, ottimizzando sicurezza ed efficacia.
L’integrazione di RPE e RIR rappresenta un passo pratico verso un approccio più preciso e centrato sul paziente nell’allenamento di resistenza in oncologia (17,18).
Come l’attività fisica può combattere la fatigue oncologica?
La fatigue correlata al cancro (Cancer-Related Fatigue, CRF) che possiamo indicare anche come “astenia” specifica, è una condizione caratterizzata da stanchezza fisica, emotiva e talvolta cognitiva, direttamente associata alla malattia oncologica o ai trattamenti antitumorali. A differenza della stanchezza fisiologica, non è proporzionata allo sforzo compiuto e non si risolve con il semplice riposo.
Rappresenta uno dei sintomi più comuni nel percorso oncologico, con una prevalenza che può raggiungere l’80-90% durante i trattamenti attivi (chemioterapia, radioterapia, immunoterapia) e che può persistere anche nelle fasi successive.
La CRF si associa frequentemente a dolore, disturbi del sonno, ansia, depressione e riduzione della performance fisica, contribuendo in modo significativo al deterioramento funzionale.
La sua natura complessa coinvolge meccanismi biologici (infiammazione, alterazioni metaboliche, disfunzioni neuroendocrine), psicologici e comportamentali; pertanto, rende necessario un approccio terapeutico integrato e multidisciplinare.
In questo contesto, l’esercizio fisico adattato si è affermato come una delle strategie non farmacologiche più efficaci, fortemente raccomandata dalle linee guida internazionali.
Le evidenze disponibili mostrano che l’esercizio può ridurre la fatigue correlata al cancro (CRF) nei pazienti oncologici, migliorando la stanchezza percepita attraverso programmi di attività aerobica e contro resistenza, con effetti più consistenti per l’esercizio aerobico.
Gli interventi combinati di aerobica e resistenza hanno prodotto risultati più variabili, probabilmente a causa delle differenze nei protocolli utilizzati.
Anche la durata dei programmi sembra influire: gli interventi di breve-medio periodo hanno mostrato benefici più marcati rispetto a quelli più lunghi. Infine, alcuni dati suggeriscono una risposta più favorevole nel genere femminile (19).
Tipologie di esercizio fisico raccomandate per pazienti oncologici
Riassumendo, le principali linee guida internazionali raccomandano l’integrazione regolare di esercizi aerobici e contro resistenza all’interno del percorso terapeutico, sempre secondo un approccio adattato, personalizzato e supervisionato.
Gli esercizi aerobici, finalizzati al miglioramento della capacità cardiorespiratoria, comprendono attività quali camminata, jogging, ciclismo, nuoto o danza, da svolgere preferibilmente a intensità moderata, ossia a un livello che consenta di sostenere una conversazione senza affanno significativo.
Gli esercizi contro resistenza, orientati al mantenimento o al recupero della massa e della forza muscolare, includono il sollevamento pesi, l’utilizzo di bande elastiche o esercizi a corpo libero.
La combinazione di entrambe le modalità si configura come una strategia particolarmente efficace, in grado di agire sinergicamente sulla funzionalità fisica, sulla composizione corporea e sulla riduzione della fatigue, contribuendo in modo sostanziale al miglioramento della qualità di vita (20).
Quando evitare l’esercizio fisico? Controindicazioni e precauzioni
Tuttavia è necessario considerare con attenzione le possibili criticità e le condizioni cliniche che possono esporre a rischi o richiedere modifiche del programma.
Il cancro rappresenta infatti una patologia eterogenea, influenzata dal tipo di tumore, dallo stadio, dai trattamenti in corso, dalle comorbidità e dallo stato funzionale individuale, elementi che rendono imprescindibile una prescrizione personalizzata e dinamica.
In presenza di stomia, ad esempio nei pazienti con carcinoma del colon-retto, è opportuno evitare aumenti eccessivi della pressione intra-addominale e manovre di Valsalva, iniziando con carichi bassi e progressione graduale per ridurre il rischio di ernia parastomale. Nello specifico non vanno utilizzati carichi superiori all’80% di 1RM, o che portino al cedimento muscolare (21).
Analogamente, nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale o toracica recente devono essere evitati esercizi che sollecitino intensamente la parete addominale o il tronco nelle fasi precoci del recupero.
Nei tumori della mammella o quelli ginecologici, la comparsa o il peggioramento di edema, gonfiore o dolore agli arti superiori o inferiori richiede una temporanea riduzione o sospensione degli esercizi che coinvolgono il distretto interessato, fino a rivalutazione da parte del clinico.
Nei pazienti oncologici che presentano fratture osteoporotiche è fondamentale evitare attività ad alto impatto, sport di contatto o esercizi che determinino carichi compressivi o stress meccanici fino a risoluzione delle lesioni, privilegiando movimenti controllati e non drastici (22).
Particolare attenzione deve essere posta anche nei pazienti con immunosoppressione o neutropenia, nei quali è consigliabile evitare piscine, palestre pubbliche o ambienti affollati fino al ripristino di adeguati livelli di globuli bianchi; nei soggetti con cateteri venosi centrali o dispositivi impiantabili, vanno evitati esercizi che comportino traumi o immersioni in acqua.
Nei casi di tromboembolismo o terapia anticoagulante, l’intensità deve essere attentamente monitorata e devono essere escluse attività a rischio di trauma.
In presenza di sintomi quali nausea, dispnea, astenia marcata o debolezza muscolare, l’intensità e la durata dell’esercizio devono essere adattate alla tollerabilità individuale, con progressione graduale.
Il dolore, in particolare, rappresenta un parametro guida: in caso di dolore localizzato si privilegiano inizialmente esercizi che evitino il distretto interessato, mentre in presenza di dolore generalizzato si raccomanda una riduzione del carico complessivo e un incremento progressivo (15).
